Une intervention nerveuse précoce pourrait mieux permettre de réduire la douleur et les complications après une amputation. C’est la procédure développée et documentée par une équipe de chirurgiens de Ohio State University Wexner Medical Center, qui consiste en une réinnervation musculaire ciblée (TMR pour targeted muscle reinnervation. La procédure, décrite dans la revue Plastic and Reconstructive Surgery, semble pouvoir réduire la formation de névromes et diminuer l'incidence de la douleur du membre fantôme et du membre résiduel.
L’amputation n’est pas une chirurgie rare : un patient diabétique sur 4 développe un ulcère du pied diabétique et présente un risque 8 fois plus élevé de complications nécessitant une amputation. Ces plaies ouvertes se développent dans les zones les plus sollicitées comme le bas du pied et sont responsables d'environ 80 % des amputations des membres inférieurs chez les personnes atteintes de diabète.
C’est lorsque pratiquée au moment de l'amputation, donc de manière précoce, que la procédure de réinnervation musculaire ciblée (TMR) apporte généralement ses résultats les meilleurs, souligne l’auteur principal, le Dr Amy M. Moore, clinicien au centre médical Wexner.
TMR précoce ou retardée ? L’expérience soutient l’intervention nerveuse précoce
Les patients qui subissent une amputation sont exposés à différents types de douleur chronique. Ils peuvent ressentir une douleur au niveau du membre fantôme ou manquant ou une douleur au niveau du membre résiduel ou du moignon du membre amputé. Les patients qui souffrent d’un ou de différents types de douleurs post-amputation voient donc leur qualité de vie doublement impactée, par l’amputation et la douleur.
La réinnervation musculaire ciblée est une intervention chirurgicale dans laquelle le nerf coupé est « recâblé » à un nerf actif dans un muscle adjacent. Développée à l'origine pour améliorer le contrôle des prothèses après une amputation, cette procédure contribue également à réduire la douleur du membre fantôme et du membre résiduel après l'amputation. Cependant, il existe un débat sur le moment optimal pour pratiquer cette intervention : de manière précoce au moment de l'amputation ou de manière retardée, en cas de développement d'un névrome symptomatique notamment.
L'étude : l’équipe de chirurgiens de Columbus propose ici un bilan de ses retours d’expériences, et de TMR menées chez 103 patients ayant été amputés de 105 membres. La TMR a été effectuée au moment de l’amputation pour 73 membres et retardée pour 32 des membres, après le développement d’un névrome symptomatique. L’analyse révèle :
- des scores de douleur plus faibles et une réduction du risque de névrome après une TMR précoce ;
- une amélioration des résultats immédiate, avec la TMR précoce ;
- en cas de TMR précoce, seul 1% des patients ont développé des névromes symptomatiques récurrents dans la zone desservie par le nerf reconnecté, vs 19 % avec la TMR retardée ;
- cette différence de résultats subsiste, même après prise en compte des facteurs de confusion possibles, dont l’âge, le sexe et le membre concerné ;
- les scores de douleur rapportés par les patients, disponibles pour « 62 membres » dans le groupe TMR précoce et 20 dans le groupe TMR retardée révèlent une plus forte réduction de la douleur avec la TMR précoce, ainsi qu’une interférence plus faible de la douleur avec le fonctionnement au quotidien.
En synthèse, la TMR précoce apporte une amélioration significative aux résultats et à la qualité de vie des patients amputés. Sur un plan plus clinique, l’intervention permet également, écrivent les auteurs,
« d’empêcher les nerfs de se régénérer de manière aberrante ».
Mais attention, la TMR retardée pourra être préférée dans certains cas cliniques, notamment pour certains patients souffrant de douleurs fantômes ou de membres résiduels après l’amputation.
Mais, globalement, ce bilan souligne les promesses de la TMR précoce et à l’importance de la décision clinique pour la prévention de la formation des névromes et des douleurs neuropathiques.
Source: Plastic and Reconstructive Surgery 4 Jan, 2023 DOI : 10.1097/PRS.0000000000010692 Targeted Muscle Reinnervation at the Time of Amputation Decreases Recurrent Symptomatic Neuroma Formation
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